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En tres pasos:

1.- Gestión Clínica

2.- Excelencia Asistencial

3.- Gestión Clínica Excelente

Gestión de la Calidad Asistencial y del Talento Asociados claves de la competitividad en el sector sanitario.

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Excelencia asistencial (EA)

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Dr. Fortes

 Gestión de la Calidad Asistencial y del Talento Asociados claves de la competitividad en el sector sanitario.

 Dr. Francisco Fortes Figuerola. Calidad Asistencial. Fremap.

Conferencia pronunciada en el Salón de Grados e la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales de Málaga el día 27 de marzo de 2008. En el contexto del I Curso de Gestión de la Calidad. Una aproximación práctica. (Díptico).

Todos los sectores de actividad se enfrentan al reto de siempre, la competitividad. Y lo hacen con un arma bien conocida, aumentar la productividad de sus organizaciones. Para ello se han puesto en marcha multitud de iniciativas a lo largo de la historia y que en el momento actual,  nada mejor que las palabras de la  Profesora García Mestanza para ilustrarnos:

 

Los nuevos modelos organizativos que van surgiendo incorporan muchos de  los elementos que los Sistemas de Gestión de la Calidad han ido asumiendo,  como son la orientación al cliente, el largo plazo,  la mejora continua, el diseño  horizontal, la gestión por procesos, el desarrollo de una cultura favorable al cambio y a la innovación, la participación, la cooperación y el compromiso de las  personas o las prácticas avanzadas de gestión de los recursos humanos.

 

Siguiendo el hilo argumental de las palabras de la profesora García Mestanza y  en primer término, parece indudable que son necesarios nuevos modelos organizativos, en segundo lugar que éstos conllevan inseparablemente la Gestión de la Calidad y, en tercer orden que ésta implica una serie de conceptos clave.

 

 

 

Esquina doblada: ¿Cómo se desarrollan estas ideas en entidades asistenciales y especialmente en el mutualismo de accidentes de trabajo?

En el mutualismo de los accidentes de trabajo las organizaciones son entidades sin ánimo de lucro, pero también sin espíritu de ruina. En ellas se produce un doble vínculo productivo con sus clientes, fruto de la misión que la sociedad les tiene encomendada. Por una parte, debemos dar servicios asistenciales y, por otra, aportar servicios de índole económicos y administrativos.  De estos dos últimos yo no voy a hablar porque no es mi campo y porque los programas de Gestión de la Calidad dirigido a ellos suelen ser exitosos. Yo me voy a centrar en los programas de Gestión de la Calidad que tiene como foco la asistencia de los pacientes, lo que es mucho más peliagudo.

  

  

Las preguntas a las que mi charla desea responder son tres:

 

Primera: ¿En el sector asistencial los conceptos genéricos son de aplicación?

Segunda: ¿Hay factores de entorno específico sanitario que modulan la realidad operativa para implementar la Gestión de la Calidad?

Tercera: ¿En Fremap le hemos hincado el diente?

 Los conceptos arriba explicitados de la Gestión de la Calidad son básicamente de aplicación directa en todos los sectores de actividad, sobre todo, en el industrial y dentro de los servicios en la hostelería, la banca, los seguros generales, la distribución de bienes de consumo y otros. Sin embargo, cuando nos ponemos ante una entidad asistencial que debe conjugar el binomio simultáneo de ser aseguradora y prestataria asistencial la cosa se complica. En una organización que, además de gestionar los aspectos económicos - administrativos de los siniestros acaecidos sobre la salud del cliente provee de asistencia sanitaria a éste, es muy probable que las dos ramas de la actividad: la administrativa y la sanitaria tengan comportamientos distintos respecto a la Gestión de la Calidad. Incluso, es factible que la organización disponga de un avanzado plan de calidad administrativa y que esté  además certificada con los máximos honores y, en cambio,  la actividad asistencial no disponga de plan de calidad, o como en algunos casos, sea un sucedáneo de título grandilocuente y escasa efectividad. ¿Cuáles son los orígenes de esta disparidad? Veámoslos.

 

La palabra clave es la “incertidumbre”

¿Qué padezco? ¿Qué me va a  pasar? ¿Qué tratamiento debo hacer? son tres preguntas que realiza el paciente y que el médico deberá responder a modo de diagnóstico, pronóstico y terapéutica. “Es la gran incertidumbre del paciente”.

 ¿Qué recursos humanos necesito?, ¿Qué recursos tecnológicos debo aportar?, ¿Qué recursos financieros debo poner en juego? son tres preguntas que se realiza el gestor de la entidad y que de nuevo es el médico quien responde. “Es la gran incertidumbre de la entidad financiadora”.

Como vemos se producen grandes incertidumbres en dos protagonistas, el paciente y el financiador que se acrisolan  entorno a  la figura del médico, quien dará las respuestas tranquilizadoras o angustiadoras según los casos.

 El doctor Oteo del Instituto Carlos III de Madrid nos ilustra con una frase plena de clarividencia.

 

Como vemos,  el facultativo es, en gran medida y los demás profesionales asistenciales en menor, quien al estar en posesión del poder de experto puede despejar las sombras que se ciernen sobre el hecho asistencial. Ojo, que una vez en proceso también lo es administrativo y económico. Ese poder de experto del médico le condiciona al punto de estar en condiciones de negociar intrainstitucional y extrainstitucionalmente. Esto se traduce a euros, prestigio y otras ventajas adicionales. Pero, esta situación tiene un aspecto añadido que le incrementa su rol, pues no sólo es él quien tiene el poder de experto decisorio sino que se halla trabajando en el núcleo operacional, “en la trinchera”, en contacto directo con el cliente, por tanto, es él mismo el efector del servicio. Traducido a la nomenclatura de Henry Mintzberg estamos refiriéndonos a una “burocracia profesional”, cuyos ejemplos paradigmáticos son los cetros de asistencia sanitaria y las universidades.

 

Una visión longitudinal

 Las organizaciones a lo largo de la historia han utilizado una serie de herramientas de gestión para conseguir más productividad, este comportamiento, con sus matizaciones, se ha mimetizado en el sector asistencial, esencialmente público, y sobre todo a partir de los años 70 del pasado siglo. Así, los centros asistenciales han aumentado su productividad mejorando su organización, gracias a los fundamentos científicos del taylorismo en su búsqueda del empleado perfecto que produce lo máximo en el tiempo mínimo. De esta forma las consultas se llenaron de pacientes y se redujeron los tiempos muertos en las mismas o en los quirófanos. La realización de análisis de sangre y otros especímenes, o pruebas de imagen, se industrializaron y los hospitales de asimilaron a “fábricas de gestos asistenciales”. De esta situación salieron incrementos indudables de productividad acompañados de dos personajes insatisfechos: el paciente que buscaba “alta costura” y se encontró con “prêt-à-porter”, y el profesional  médico que le habían dicho que iba ser un artista – científico, rico y prestigioso, y se encontraba que se convertía en el más cualificado y poco tenido en cuenta obrero de una cadena de montaje de escaso glamour.

 

En la organizaciones bien dirigidas y  antes de que fruto de la política tailorista se produjese una epidemia de “burn-out”, de ese vacío interior que llama los psicólogos industriales o del más poético “infarto del alma”,  se pusieron en marcha  técnicas creadoras de “buen clima” organizacional, basándose en los presupuestos de Elton Mayo y sus experimentos, brotaron las felicitaciones, palmadas en la espalda, regalos de empresa, cenas de Navidad, la revista de la empresa, incentivos “llamados productividad”,  y en muy pocos casos formación a cargo de la empresa. En concreto, el en el Sistema Nacional de Salud la formación fue muy escasa y en absoluto relacionada con los intereses de los médicos, debiendo agenciarse éstos su autoformación a través de diversos medios y fuentes de financiación, también de diversa catadura.

 Una vez logrados los incrementos de productividad vía organización y a través de la creación de “buen clima”, la necesidad de seguir incrementando la productividad llevó a  desviar la vista hacia los fallos que se producían en una asistencia industrializada. Aparecieron así los conceptos, trasladados -“sin anestesia”- de la industria, de “Control y Garantía de Calidad Asistencial. Los gestores de la época, finales de los 70 y década de los 80, vieron que en ella podía estar un sumidero de calidad y de costes o lo que es lo mismo una fuente adicional de efectividad, eficiencia y productividad.  Sin embargo, la puesta en marcha de programas de calidad asistencial de este tipo y al menos en los primero tiempos, dieron resultados pobres en esta dirección, aunque seguramente esos estadios fuesen imposibles de saltar. De ninguna manera era de aplicación controlar los errores una vez cometidos con fin de devolver el producto, pues en nuestra actividad, sólo es posible esto en contados servicios intermedios practicados sobre muestras y no siempre. La más de las veces el servicio se realiza sobre el propio paciente y el error es irreversible, no se puede devolver por inconformidad. Igualmente, no se puede pactar un nivel máximo de errores, no se puede garantizar un nivel dado de fallos. Pensemos que nos dirigiésemos a un hospital por padecer un dolor abdominal y al ingreso la Sta. de Admisión de Enfermos nos hiciese firmar que estamos de acuerdo con un nivel máximo de un 5% de errores en nuestro diagnóstico y tratamiento. Seria inaceptable.

 En vista de que el “transplante” directo de lo industrial a lo asistencial no podía ser, se implantaron otros métodos que me permito la licencia literaria de llamarles “más light” pero que tuvieron y tienen el indudable mérito de los pioneros de la Calidad Asistencial. Estos exploradores de la Calidad intentaron introducir dos cosas sobre la práctica clínica que salta a la vista que eran necesarios: la evaluación y la estandarización.

 

Barreras de entrada 

Claro, esto chocaba con varios problemas:

Primero: ¿qué ganaban los médicos con esto?

Segundo: ¿en qué conocimiento científico irrefutable se basaba?

Tercero: ¿qué repercusiones negativas eran esperables por “desmotivación facultativa”?

 Sin duda, estamos ante tres cuestiones que erigen verdaderas “barreras de entrada” al sector asistencial para esta disciplina de la Calidad Asistencial. De nuevo, era claro que no éramos comparables con albañiles, mecánicos, jardineros o administrativos.

 Durante los primeros tiempos de la puesta en marcha de los casi experimentales  Programas de Calidad Asistencial los médicos no ganaban nada con participar en éstos, de  aquí que el interés era muy escaso y en algunas ocasiones se fingían incluso intereses ficticios que bloqueaban las acciones que los programas pretendían, pues consideraban que sólo les afectaba  negativamente a su elevado status de independencia.

 Para suavizar el recibimiento inicial y por motivos también operativos más razonables se desarrollaron las “Comisiones de Calidad” que dependientes de la Junta Facultativa hospitalaria asesoraban en materia de calidad al director médico. Un montón de tipos de comisiones realizaron un trabajo ímprobo que hay que agradecer sobre todo a la tenacidad de los “Coordinadores de Calidad”.

 Las comisiones trabajaron durante años y fueron evolucionando; unas hacia el éxito y otras hacia el fracaso y otras a una vida lánguida. Yo les voy a contar brevemente como fue la evolución de las de uno de los hospitales que dirigí. Tuvieron gran éxito las comisiones de investigación, de ensayos clínicos, de farmacia, en resumen, aquéllas en las que se manejaban fondos económicos que recaían sobre los servicios o sus miembros o ambas cosas a la vez. Llegaron a la muerte por inanición científica aquellas en las que se podía poner en entredicho el trabajo médico como la de historias clínicas,  o la de tejidos. Y una vida dispar y poco brillante las demás, si bien en aquellas en las que hubiese algún peligro profesional se mantenían activas y “sujetas” al poder profesional salvífico, por ejemplo “mortalidad”.

 La segunda barrera de entrada de la Calidad Asistencial era la de la irrefutabilidad científica. Y, ¿en qué conocimientos científicos irrefutables se basaban las comisiones de los años iniciales?: en verdades estadísticas poco consolidadas que podían ser echadas abajo en artículos publicados pocos meses después, o en opiniones de supuesto expertos la mayor de las veces a nivel muy local, o en estudios financiados por terceros interesados, que no es necesario comentar. Como podemos apreciar unas bases muy endebles para doblegar el conflicto de interés subyacente.

 

Y si en aquellos tiempos las comisiones hubiesen tenido éxito real, es decir, hubiese evaluado y presionado para la estandarización de la práctica clínica, ¿qué podría haber pasado? pues que en organizaciones poco organizadas y sin cultura de la calidad ni plan verdadero de desembarco y en las que la faena diaria sale por voluntarismo, los casos de los pacientes no hubiesen ido adelante o se habrían eternizado aún más en infinitas listas de espera de toda clase. 

 Remarco que todo esto que cuento corresponde no al estado actual de la cuestión sino al de las primeras décadas de la Calidad Asistencial en bastantes lugares de España, salvo honrosas excepciones. Y que gracias a la evolución de la propia disciplina y al esforzado trabajo de muchas personas e instituciones han conseguido en cierta medida el descenso de esas verdaderas “barreras de entrada”. Más adelante en mi exposición volveremos sobre la calidad, ya ajustándonos a la situación actual.

 

Presión social

Pero los compromisos sociales de políticos y gestores seguían adelante independientemente de su verosimilitud real. Así la universalización del derecho a la asistencia sanitaria en pie de igualdad y la financiación a través de los impuestos y no a través de cuotas a la Seguridad Social  produjo un alud de trabajo sobre las maltrechas “cadenas de montaje” de los hospitales y ambulatorios. Éstos últimos  convertidos en centros de salud unos casos y disfrazados en otros hacían lo que podían. Mientras los déficits estructurales se iban solucionando –aún estamos en ello- y  ante el estancamiento de la productividad se desarrollaron políticas de marketing. Primero externo para conocer mejor las necesidades de los consumidores e individualizar los servicios, porque lo que es bueno para un cliente puede no serlo para otro. Sin embargo, las técnicas de marketing  propiciaban en el sector salud un efecto perverso, pues sobre sistemas asistenciales sobrecargados incrementan la demanda, no la modulaban. De nuevo se había olvidado que el cliente externo no es experto, que el experto es el profesional asistencial. Pero pronto, los teóricos organizacionales se dieron cuenta que las técnicas marketinianas podían ser utilizadas, en cierta medida y con las salvedades que correspondan, con el cliente interno, es decir,  con los propios profesionales asistenciales. Para ello se dispusieron políticas de transparencia, compartiendo la misión de la organización, la  visión y los objetivos mediante una dirección participativa. Esta nueva situación tuvo gran predicamento en enfermería –tenían mucho que ganar- y muy escasa en los médicos – tenían mucho que perder-.

 Por tanto y aunque la política de transparencia algún efecto tuvo, en la realidad, si esto no está sustentado sobre un verdadero andamiaje mucho más complejo, la respuesta fue pobre y efímera.  Cuando hablamos de andamiaje me refiero a “un toma y daca” propio de toda negociación, objetivos conseguidos recompensa implementada. Debo decir, que este esquema también es perverso, debido a que los objetivos que los gestores planteaban eran anuales y las recompensas, salvo las pecuniarias, suelen cifrarse en realizaciones de personal o material claramente plurianuales.

 

 

 

Rectángulo redondeado: Las entidades no se enteraban de nada y hablaban de políticas de transparencia, compartiendo  la misión de la organización, la  visión y los objetivos mediante una dirección participativa a través de otros profesionales –enfermería- o a través de la jerarquía de mandos intermedios “jefes de servicio” (desconocimiento absoluto de lo que es una burocracia profesional y su funcionamiento interno explicado por Henry Mintzberg).

 

 

Pero los accionistas o los beneficiarios en el sentido que sea padecen un hambre feroz y cualquier logro en resultados es tan pronto saludado con alborozo como olvidado y sustituido por las expectativas de la nueva recolección. Los incrementos de productividad logrados por la organización científica del trabajo, por el buen clima organizacional, por la política “primitiva” de Calidad y por el marketing externo e interno fueron absorbidos. Ahora diríamos habían sido “descontados”. Afortunadamente llegaron, en salvación del sistema, las nuevas tecnologías de la información con la cibernética y telecomunicaciones. Y nos dieron una buena ayuda aumentando así la productividad, tanto de empleados como directivos.

 

 

 

Los años han ido pasando y la necesidad de aumento de productividad reaparece, es como la ola eterna del mar, una vez salvada la presente sólo es un suspiro para recibir la acometida de la siguiente.

 

Llega una idea más avanzada: “la Gestión de la Calidad”.

 En la rama económico-administrativa  de las organizaciones aseguradoras del sector mutual se han aplicado las técnicas adaptadas de la organización científica del trabajo, de generación de buen clima organizacional, de marketing externo e interno, de gestión de la calidad, de informatización y desarrollo e las telecomunicaciones y todas ellas han producido elevaciones importantes de efectividad, eficiencia y productividad.

 En la rama asistencial también han sido aplicadas y han generado en mayor o menor medida incrementos de la productividad la organización, el buen clima, el marketing interno y la informatización.

 Salta a la vista que falta en mi exposición la Gestión de la Calidad ahora sí con el adjetivo Asistencial. Como antes mencioné, hay muchas instituciones sin plan de calidad asistencial y hay otras en las que existe nominalmente con una efectividad y eficiencia muy lejos de las obtenidas en la rama económico-administrativa.

 

¿Por qué de la disparidad?

 Por la existencia de un técnico de alto nivel con poder de experto, con lenguaje propio críptico y con poca disponibilidad en el mercado laboral: el médico. El médico es el empleado clave. Es el mayor ejecutivo que tiene una empresa de asistencia. Cualquier director de la rama administrativa tiene muchas mayores dificultades para alterar el presupuesto que el último médico incorporado a la plantilla para realizar la sustitución del verano.

 Empezaré primero diciendo que lo que se entiende por ejecutivo. Curiosamente esta no era ninguna de las preguntas, pero me parece crucial. Un ejecutivo es un personal directivo de una empresa que tiene capacidad para incidir en el gasto. El médico no es personal directivo pero tiene muchísima incidencia en el gasto, tanto como en algunos casos el 95% del presupuesto. Pero además está en el “núcleo operacional”, es decir, está en la cadena de montaje, en la sala de máquinas, en la obra, o como lo queramos expresar.

 Nos encontramos ante la siguiente situación: pensamos que la Gestión de la Calidad Asistencial es imprescindible, pero el empleado que la ejecuta directamente o la ordena ejecutar tiene una capacidad enorme de alterar el presupuesto y de negociación. Esto que ha sido siempre así y ahora se encuentra agudizado por el déficits de profesionales;  están rifados.

 

¿Qué hacer?

 En mi modesta opinión se trata de que el Plan de Gestión de la Calidad Asistencial no puede estar aislado. No puede vivir en una burbuja como una idea mágica, precisa estar coexistente y bien conectado a otros dos elementos esenciales en las empresas avanzadas y mucho más en las que disponen de asistencia sanitaria directa: La gestión del talento y la gestión de la motivación.

  

 

 La gestión del talento, la gestión de la motivación y la gestión de la calidad no pueden ir, por tanto, deslavazadas, es preciso que concurran en la entidad asistencial de manera simultánea y verdadera. Hablemos siquiera brevemente de estos dos aspectos nuevos que hemos introducido.

 El talento es la aptitud o capacidad para ejercer una profesión, esto significa que la persona que va a ejercerla necesitará disponer de los conocimientos técnicos, de las habilidades técnicas (manuales y relacionales o sociales) y del carácter adecuados a esa profesión.  Los conocimientos y habilidades técnicas y relacionales son por todos bien conocidas, por lo que incidiré en el tercer concepto. El carácter es el conjunto de cualidades psíquicas incluidas las afectivas que condicionan la conducta de cada individuo distinguiéndolo de los demás.

 Por tanto, la gestión del talento en el ámbito asistencial implicará el buen manejo del plano cognitivo específico de la asistencia, del plano instrumental de las habilidades manuales y relacionales y del plano caracterial.

 La gestión del talento es un traje a medida, porque no hay dos personas que sepan lo mismo, que tengan las mismas habilidades ni mucho menos que dispongan del mismo carácter. Como vemos, dos profesionales asistenciales son dos personas “perfectamente” preparadas para hacer dos cosas distintas ante un”mismo estímulo”. Este es el gran origen de lo que se denomina en Calidad Asistencial  “variabilidad clínica”. Sería esperable que ante “una misma necesidad” asistencial dos profesionales diesen similar respuesta, visto desde la perspectiva industrial. Si comparamos dos arandelas del mismo número son idénticas. Sabemos que eso no es así en lo nuestro, sino que lo más frecuente es que sean diferentes. Ya hemos descrito la primera causa de ello, mas no la única. La segunda causa es que hemos dado por hecho que se tratan de dos necesidades idénticas, lo que tampoco es fácil que sea cierto, de ahí las comillas. La necesidad la siente y la expone el paciente y éste dispone de una información, unas circunstanciales personales y sociales y también de un carácter. Es muy complicado, casi imposible, que se produzcan dos necesidades iguales. Esta es otra causa de variabilidad clínica. Recordamos ahora como las comisiones primitivas de calidad pretendían la homogenización de la asistencia –estandarización-, con éxito modesto, ahora lo comprendemos bien.

 En cualquier caso, la gestión del talento es la gestión del conocimiento aplicable, de ahí sus connotaciones de habilidades y de carácter. Es  decir, de tener los conocimientos, la capacidad de transferencia de éstos a la práctica clínica y por tanto conforma parte del Capital Intelectual de la empresa.

 

 

 

 

Gestión de la motivación 

Esta es la segunda palanca que hay que accionar para alcanzar el éxito en la productividad asistencial actual. La motivación está intrínsecamente relacionada con el deseo. Y éste se relaciona con tres tipos bien descritos por el Prof. José Antonio Marina: deseo de bienestar, de sociabilidad y de crecer creativamente o progresar. En el momento de desarrollo de la sociedad europea actual, los deseos de bienestar y de sociabilidad están garantizados en  las entidades asistenciales. Son deseos básicos ya alcanzados y que no van a promover la motivación. Su pérdida si se comportará como factor higiénico hipersensible a la evolución negativa y desencadenante una catarata desmotivadora. Pero de lo que se trata es justo de lo contrario, de alcanzar un estado de motivación positiva tal que pueda facilitar que germine el talento. Ante lo descrito, la gestión de la motivación precisará de abordar el tercer escalón, el de la creatividad y el progreso.

 

Gestión de la Calidad Asistencial: Excelencia Asistencial

Si hemos sido capaces de poner en marcha exitosamente políticas de gestión del talento y de la motivación, podemos dar el siguiente paso. Del talento en sus vertientes cognitivas como relacionales pero desde un respeto y adecuación caracterial “ad hoc” y de la motivación proponiendo e incentivando iniciativas creativas y de progreso personal, estamos en disposición de llegar a la Gestión de la Calidad.

  

 

Gestión de la Calidad Asistencial: excelencia por convencimiento fundamentado 

La Gestión de la  Calidad en nuestro planteamiento se basa en la existencia de razones profundas y convincentes para la implicación de los profesionales asistenciales, especialmente los médicos. Para ello hay razones que hemos relacionado con capas desde lo más cercano al pensamiento del médico hacia fuera, lo que le es más lejano.

 La primera capa o más interna es el compromiso bioético del profesional asistencial con la seguridad del paciente y con el respeto a los valores de la persona a la que atiende. Conceptos que emanan de los llamados principios bioéticos. Principio de beneficencia, principio de prudencia o de no maleficencia, principio de equidad o de justicia y de autonomía.

 La segunda capa: explicita que del compromiso con la excelencia asistencial dimana la seguridad profesional manifestada como anclajes efectivos y satisfactorios con el nuevo paradigma asistencial que comenzó hace tres décadas y está consolidado. Como hallazgo adyacente nos encontramos la seguridad jurídica que emerge en este punto fruto de estar asociada al nuevo paradigma, y haciendo innecesaria incluso contraproducente la medicina defensiva individual.

 Por último, la tercera capa es la que la Gestión de Calidad es palanca de productividad y competitividad para nuestra entidad, en la que cada día trabajamos, pero en la que día a día creamos valor y nos desarrollamos como profesionales y como personas.

 

Gracias por su atención

 

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